Santa Clara University

Department of Human Resources

Glosario de Seguros Médicos

Alto-perdida (stop-loss): La cantidad monetaria archivada para cuotas elegibles cuando usted ha pagado el 100% de sus cobros fuera-de-bolsillo y el seguro comienza a pagar por servicios al 100%. Alto-perdida es alcanzado cuando un individuo a pagado el deducible y alcanza la cantidad fuera-de-bolsillo de su co-seguro.

Asegurador (carrier): La compañía de seguros o HMO que ofrece el plan de salud.

Beneficio (benefit): Cantidad pagada por la compañía de seguro a un beneficiario, solicitante o cesionario cuando el asegurado sufre una pérdida.

Beneficio máximo de vida (Lifetime Maximum Benefit): La cantidad máxima que un plan de salud pagara en beneficios a un individuo asegurado durante la vida del individuo.

Beneficios mandados por el estado (state mandated benefits): Cuando un estado pasa leyes que requieren que planes de los seguros médicos incluya beneficios específicos.

Capitación (capitation): Representa el limite monetario que usted o su empleador paga a una sociedad médica (HMO), a pesar de cuanto usted use (o no use) los servicios ofrecidos por los proveedores de salud. (Proveedores es un término para los profesionales de salud los cuales proveen servicios. Usualmente proveedores se refieren a los doctores u hospitales. Algunas veces el término se refiere a enfermeras de estudio avanzado, quiroprácticos y otros profesionales de salud los cuales ofrecen servicios especializados).

Certificado de pre-admisión (pre-admission certification): Aprobación de un manejador de casos o compañía de seguro para que la persona sea admitida al hospital o facilidad. Esta es concedida antes de que la persona sea internada. La pre-admisión a menudo tiene que ser conseguida por el paciente. A veces el doctor contacta a la persona indicada. La meta del certificado de pre-admisión es asegurarse que los individuos no sean expuestos a servicios médicos inapropiados. (Servicios que no son médicamente necesarios).

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Co-pago (co-payment): Una cuota pre-determinada que el individuo paga por servicios de salud, en adición a lo que cubre el seguro. Por ejemplo, algunos HMOs requieren un co-pago de $20 por cada visita al consultorio, sin importar que clase of nivel de servicios hayan sido proveídos durante la visita. Usualmente, co-pagos no son especificados por porcentaje.

Co-seguro (co-insurance): Se refiere al dinero que tiene que pagar un individuo para servicios, después que un deducible sea pagado. En algunos planes de salud, co-seguro se llama ìco-pagoî. Co-seguro es especificado por un porcentaje. Por ejemplo, el empleado paga 30 por ciento a los cargos de un servicio y el empleador o compañía de seguro paga 70 por ciento.

Cobertura médica de corto-plazo: Cobertura médica de corto-plazo es orden completa para aquellos que se encuentran 'entre cobertura.'

COBRA: La legislación federal permite que usted, si trabaja para un grupo de 20 o mas empleados, continúe pagando su seguro médico hasta 18 meses después de que pierda su trabajo.

Condiciones pre-existentes (pre-existing conditions): Una condición médica que es excluida de la cobertura por una compañía de seguro, porque la condición, es creído, existía antes de que el individuo obtuviera una póliza de la compañía de seguro.

Consejería de decisiones de plan de cuidado médico (health care decison counseling): Servicios, a veces proveídos por compañías de salud o empleadores, que ayudan a individuos a medir los beneficios, riesgos y costos de exámenes médicos y tratamientos. Esta ayuda no perjudica al asegurado. La meta es ayudar a individuos a tomar decisiones informadas sobre su salud y necesidades médicas y ayudarles a tomar decisiones para sus circunstancias únicas.

Cuidado administrado (Managed care): Un sistema de envió médico que intenta manejar la calidad y costo de servicios médicos que individuos reciben. Casi todos estos sistemas ofrecen HMOs o PPOs los cuales los individuos son animados a usar para sus servicios médicos. Algunos planes intentan mejorar la calidad de salud, enfatizando la prevención de enfermedades.

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Cuotas razonables y de costumbre (reasonable and customary fees): La cuota cobrada por un tipo particular de proveedor en un área geográfica. El término es usado por planes médicos como la cantidad de dinero que aprobarán para un examen o procedimiento especifico. Si las cuotas son más altas que la cantidad aprobada, el individuo es responsable de pagar la diferencia. A veces, sin embargo, si el individuo cuestiona al doctor sobre la cuota, el proveedor reducirá el cargo a la cantidad que el seguro ha definido como razonable y de costumbre.

Deducible (deductible): La cantidad que un individuo debe pagar por gastos médicos antes que el seguro cubra los costos. A menudo, planes de seguro son basados en cantidad de deducible anual.

Dependientes (dependents): Cónyuge y/o hijos solteros de un asegurado.

Discapacidad de corto plazo (short-term disability): Una herida o enfermedad que deja al individuo sin poder trabajar por un corto plazo.

En-red (In-network): Proveedores o facilidades médicas que forman parte de una red de proveedores con la cual han negociado un descuento. Individuos asegurados usualmente pagan menos cuando usan un proveedor en-red, porque esas redes proveen servicios a menos costo para las compañías de seguro con las cuales tienen contratos.

Examen de pre-admisión (pre-admission testing): Exámenes médicos que son completados antes que un individuo sea internado en un hospital o facilidad médica.

Exclusiones (exclusions): Servicios medicos que no son cubiertos bajo la póliza de seguro.

Explicación de beneficios (explanation of benefits): La explicación de un reclamo escrito por la compañía de seguro, muestra lo que ellos pagaron y lo que tiene que pagar el cliente. A veces viene acompañado de un cheque de beneficios.

Fecha efectiva (Effective Date): La fecha en la cual su seguro comienza. Usted no está cubierto hasta la fecha efectiva.

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Fuera de red (Out of network): Esta frase usualmente se refiere a doctores, hospitales y otros proveedores que son considerados no ser participantes en un plan de seguro (usualmente HMO o PPO). Dependiendo del plan de seguro del individuo, gastos proveídos por profesionales fuera de red tal vez no serán cubiertos, o serán cubiertos solo en parte por la compañía de seguro.

Gasto cubierto usual, de costumbre y razonable (usual, customary and reasonable or Covered Expenses): La cantidad cobrada de costumbre para servicios y equipo que son médicamente necesarios, recomendado por un doctor, o requerido para tratamiento.

Grupos de alto riesgo: Seguro para grupos de alto riesgo es cobertura patrocinada por programas estatales para personas con historial de problemas médicos en sus familias que los impide comprar cobertura. Esta cobertura en grupo es para personas que se les ha negado cobertura en programas privados por condiciones médicos pre-existentes.

HIPPA: Una ley federal pasada en 1996 que permite a personas calificar inmediatamente para cobertura de seguro comparable cuando cambian de empleo o relaciones. También crea la autoridad de usar un mandato de estándares para el intercambio electrónico de datos de salud; para crear el uso de códigos médicos específicos y administrativos uniformes como estándares; para requerir el uso de sistemas de identificación nacionales para pacientes de salud, proveedores, pagadores (o planes), y empleadores (o patrocinadores), y para especificar los tipos de medidas requeridas para proteger la seguridad y privacidad e identidad de consumidores y personal de salud.

HMO de duración indefinida (Open-ended HMOs): HMO de duración indefinida (Open-ended HMOs): HMOs que permiten a individuos inscritos usar proveedores que están fuera de red y todavía reciben cobertura parcial o completa y pago por los servicios profesionales bajo un plan de indemnidad tradicional.

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Limitaciones (limitations): Un límite en la cantidad de beneficios pagados para un gasto particular cubierto, como revela el certificado de seguro.

Limite máximo monetario (maximum dollar limit): La cantidad de dinero máxima que la compañía de seguro pagará por reclamos en un plazo de tiempo fijo. Los límites varían grandemente. Tal vez son basados en términos o tipos de enfermedades o tipo de servicios. A veces son especificados en términos de por vida, a veces por un ano.

LOS: Se refiere a la duración de estancia. Es un término usado por compañías de seguro, manejador de casos y/o empleadores para describir cuanto tiempo el individuo se queda en el hospital o facilidad.

Manejo de casos (case management): Un sistema apreciado por empleadores y compañías de seguro el cual se asegura que individuos reciban servicios de salud apropiados y razonable.

Máximo fuera de bolsillo (out of pocket maximum): Una cantidad de dinero pre-determinada que el individuo paga de sus propios ahorros antes de que la compañía de seguro page el 100% de los gastos médicos del individuo.

Medicina de marca (brand name drug): Medicina conseguida solo por receta que es anunciada con un nombre específico de marca por la compañía que la manifactura, usualmente la compañía que la desarrolla y patenta. Cuando el patente se vence, versiones genéricas de muchas medicinas son vendidas a precios más bajos por otras compañías. Cheque su plan de seguro para ver si su cobertura diferencia entre medicina de marca y genéricas.

Medicina genérica (generic drug): Un ìgemeloî a una ìmedicina de marcaî cuando el patente de una compañía farmacéutica se vence otras compañías son permitidas vender un duplicado de la original.

Organizaciones de mantenimiento de salud (Health Maintenance Organizations): Representan planes de seguro "pre-pagado" o "capitado" en los cuales individuos o sus empleadores pagan una cuota mensual fija para servicios, en lugar de una cuota separada por cada visita o servicio. Las cuotas mensuales se mantienen igual, a pesar de que tipo o nivel de servicio haya sido proveído. Los servicios son proveídos por doctores que están empleados, o bajo contrato con un HMO. HMOs varían en diseño. Dependiendo en el tipo de HMO, servicios pueden ser proveídos en una facilidad central o en la oficina del doctor (como con IPAs).

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Organizaciones de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organizations) (PPO): Usted y su empleador reciben descuentos si usa doctores de un grupo pre-seleccionado o en red. Si usa un doctor fuera del plan PPO, usted debe de pagar por su propio cuidado médico.

Paciente externo (outpatient): El individuo que recibe servicios médicos (como cirugía) en una base externa, lo que significa que no se quedan internados en el hospital o facilidad. Muchas compañías de seguro han identificado una lista de exámenes y procedimientos (incluyendo cirugía) que no serán cubiertas nada mas si son hechos en una base externa.

Plan de salud de indemnidad (Indemnity health plan):También llamadas ìcuota-por-servicioî. Estos son los planes que existían antes de los HMOs, IPAs y PPOs. Con estos planes, el individuo paga un porcentaje pre-determinado del costo para servicios médicos, y la compañía de seguro paga el otro porcentaje. Por ejemplo, un individuo paga el 20 por ciento por servicios y la compañía de seguro paga el 80 por ciento. Las cuotas para servicios son definidas por los proveedores y varían de doctor a doctor. El plan de salud de indemnidad permite a individuos la libertad de escoger sus propios proveedores.

Póliza de cuidado a largo plazo (Long-term Care Policy): Pólizas de seguro que cubren servicios específicos por un cierto tiempo. Estas pólizas (y sus precios) varían considerablemente. Los servicios cubiertos incluyen enfermería, servicios médicos a domicilio y cuidado de limpieza.

Pólizas de seguro Medigap (Medigap Insurance Policies): Seguro Medigap es ofrecido por compañías de seguro privadas y no por el gobierno. No es igual que Médicare o Médicaid. Estas pólizas son diseñadas para cubrir costos que Médicare no cubre.

Programas de asistencia al trabajador (Employee Assistance Programs) (EAPs): Servicios de consejería psicológicos o salud mental que a veces son ofrecidos por la compañía de seguro o empleadores. Típicamente, individuos o empleadores no tienen que pagar directamente por servicios proveídos por estos programas.

Proveedor (provider): Un término general usado para profesionales de la salud los cuales proveen servicios médicos. A veces, el término solo es usado para doctores. A menudo el término también es usado para referirse a otros profesionales como hospitales, enfermeras de practica avanzada, quiroprácticos y otros que ofrecen servicios especializados.

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Proveedor de primer cuidado (primary care provider)(PCP): Un profesional de medicina (usualmente un doctor) que es responsable de monitorear las necesidades médicas de un individuo. Típicamente, un PCP sirve de ìsupervisor principalî, refiriendo al individuo a doctores más especializados para cuidado especializado.

Rechazo de reclamación al seguro (denial of claim): El rechazo por una compañía de seguro de una petición hecha por un individuo (o su proveedor) para pagar por servicios médicos obtenidos por un profesional de salud.

Reclamación al seguro (claim): Una petición del individuo (o su proveedor) a la compañía de seguro de él o ella para que esta page para los servicios obtenidos de un profesional de salud.

Red (network): Un grupo de doctores, hospitales y otros proveedores de salud contratados para proveer servicios a clientes de compañías de seguro por menos de sus cuotas usuales.

Revisión de pre-admisión (pre-admission review): Un reviso de la condición y salud de un individuo antes de ser admitido a una facilidad médica, como un hospital. Estos repasos son conducidos por manejadores de caso o representantes de la compañía de seguro en cooperación con el individuo, su doctor y hospitales.

Segunda opinión (second opinion): Es una opinión médica proveída por un segundo doctor o experto médico, cuando un doctor provee una diagnosis o recomendación de cirugía. Individuos son aconsejados a obtener una segunda opinión cuando un doctor recomienda cirugía o presenta una diagnosis médica seria.

Segunda opinión quirúrgica (second surgical opinion): Una opinión dada por un segundo doctor cuando un doctor le recomienda cirugía.

Seguro de discapacidad de largo plazo (Long-term disability insurance): Paga al asegurado un porcentaje de su ingreso mensual si este está discapacitado.

Seguro de grupo (group insurance): Cobertura a través de un empleador u otra entidad que cubre a todos los individuos en un grupo.

Seguro médico individual (Individual health insurace): Cobertura médica para individuos, no en grupo. La premia usualmente es más alta para cobertura individual que para una póliza de grupo, pero tal vez usted no califique para un plan de grupo.

Tiempo de espera (waiting period): Un periodo de tiempo cuando usted no es cubierto por el seguro por un problema particular.

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